לאתר את הסוכרתי הבא. הגישה, הטיפול והמניעה ב”אי סבילות לגלוקוז” בראי רפואה נסמכת על עובדות

מאת: ד”ר יעקב פוגלמן

מחלת הסוכרת משפיעה על 230 מיליון בני אדם בעולם כולו, על פי איגוד הסוכרת האמריקאי והפדרציה הבינלאומית לסוכרת. נתונים אלה מצביעים על עליית שכיחות הסוכרת עד לכדי מגיפה עולמית. בארצות הברית בלבד תפגע המחלה ביותר מ-48 מיליון אמריקאים באם המגמה הנוכחית תימשך. בישראל חיים כ-400 אלף סוכרתיים, כ-95 אחוז מהם לוקים בסוכרת מסוג 2 ו-90 אחוז מהם עם עודף משקל או שמנים. סוכרת מסוג 2 מתחילה בדרך כלל באי סבילות לגלוקוז אשר מתרחשת לרוב מספר שנים קודם להופעת הסוכרת הגלויה.

אין רופא משפחה שאין לו מספר מטופלים גדול עם אי סבילות לגלוקוז.אורח החיים המערבי מאופיין בצריכת קלוריות עודפת לצד מיעוט בהוצאה האנרגטית על ידי פעילות גופנית. זוהי אחת הסיבות העיקריות להתפרצות מגיפת הסוכרת, לקושי באיזון הסוכרת, לעלייה בלחץ הדם ולאי איזון פרופיל השומנים. עם העלייה במשקל הגוף, מתפתחת תנגודת לאינסולין ורמתו עולה בדם. הצידוק המרכזי למחקר קבוצות סיכון להתפתחות סוכרת, כמו אלה הסובלים מאי סבילות לגלוקוז, הוא הסיכוי למנוע סיבוכים מאקרו ומיקרו וסקולריים עתידיים על ידי התערבות מוקדמת. לרבים מהמטופלים יש גם גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיווסקולריות, יתר לחץ דם ושומני דם גבוהים. בחולים אלה קיימת כבר עדות להפרעה מטבולית ללא תלונות וממצאים קליניים של סוכרת “של ממש”. ההערכה היא כי שיעור האנשים שנמצאים במצב מטבולי כזה במדינת ישראל עומד על כ-25 אחוז מהאוכלוסיה, חלקם אינם מודעים למצבם.בבואנו לטפל באדם אשר לו אי סבילות לגלוקוז, אנו נדרשים לתת עצות והמלצות לגבי שינויים בהרגלי חייו,הכוללות שינויים בתזונתו, בפעילותו הגופנית ואף בטיפול התרופתי. קיימות עדויות רבות כי שינויים בהרגלי חיים משפרים לא רק את הסבילות לגלוקוז אלא גם פרמטרים מטבוליים רבים אחרים. רבים מאיתנו טוענים כי על אף הרצון והניסיון לגרום לשינויים באורח חיים בקרב אנשים שמנים ובלתי פעילים, מדובר במשימה כמעט בלתי אפשרית. אולם, טענה זו אינה מוצדקת תמיד. במספר מחקרים הוכח כי גם אנשים בעלי אורח חיים יושבני ובעלי משקל יתר מוכנים, לצד הסבר מתאים, להשתתף בתכניות התערבות תובעניות, כאשר אלו זמינות להם. המסקנה מכך היא כי ניתן למנוע סוכרת מסוג 2 על ידי שינויים באורח החיים, המלווים לעתים באמצעים תרופתיים עם הקדשת זמן להסבר מתאים ומעקב אחרי חולים משתפי פעולה, גם במערכת הרפואה הראשונית.מטרת סקירה זו היא לעמוד על האפשרויות הטיפוליות למניעת הופעת סוכרת גלויה מסוג 2, ולבדוק עד כמה המלצותינו על שינויים אלה נסמכות על רפואה נסמכת עובדות. נסקור במאמר זה גם את הפעולות הנדרשות והמומלצות ברפואה הראשונית לאיתור חולים סוכרתיים בלתי מאובחנים.

אבחנה

אבחנת אי סבילות לגלוקוז כוללת בתוכה למעשה שתי אבחנות: אבחנת IGT (impaired glucose tolerance) נעשית אם רמת הסוכר בדם נעה בין 140 ל-200 מ”ג/ד”ל לאחר ביצוע בדיקת העמסת סוכר, לאחר שתייה של 75 גרם סוכר בתוך ¾ כוס מים. אפשר להכניס להגדרה זו גם את IFG (impaired fasting Glucose) שהגדרתו היא רמות סוכר בדם בצום בין 100 ל-125. שמות אחרים של אי סבילות לגלוקוז נקראים גם כ”מצב טרום סוכרתי” או “סוכרת סמויה”. שכיחות התופעה היא עצומה. בסקר שנערך והתפרסם בארצות הברית בין השנים 2002-1999 נמצא כי 26 אחוז, שהם 54 מיליון אמריקאים, סובלים מ-IFG1. אי סבילות לגלוקוז מעלה את השכיחות להופעתה של מחלת הסוכרת. באנשים שלהם היה גם IFG וגם IGT, שכיחות הופעת הסוכרת היתה 64 אחוז לעומת 4.5 אחוזים בלבד אצל אנשים ללא אי סבילות לגלוקוז. יתרה מכך, אי סבילות לגלוקוז בגברים ללא סוכרת, שאחריהם נערך מעקב ב-cohort study לאורך 38 שנה, נמצאה קשורה לעליית מקרי מוות משבץ מוחי. במחקר זה חלה עלייה בשכיחות השבץ המוחי אצל מטופלים שלאחר העמסת הסוכר נמצאו אצלם ערכים של 83 מ”ג% ומעלה2. מחקר יפני, המבוסס על case control study, בדק 722 יפנים שלקו באוטם שריר הלב הראשון שלהם והושוו לאנשים בריאים שעברו התאמה. נמצא כי אי סבילות לגלוקוז (בנוסף להיפרכולסטרולמיה, יתר לחץ דם ו-HDL נמוך) מהווה גורם סיכוי בלתי תלוי להופעת אוטם שריר הלב3. במחקר עוקבה פרוספקטיבי גדול שפורסם לפני מספר חודשים שעקב אחר 18,406 גברים לא סוכרתיים במשך 38 שנה התרחשו 1,189 מקרי מוות כתוצאה משבץ מוחי. נמצא כי לאנשים עם אי סבילות לגלוקוז יש סיכוי גבוה יותר למות מסיבות הקשורות לשבץ מוחי (3A). אם כן, לפנינו מצב רפואי הדורש התייחסות טיפולית כדי למנוע תחלואה קשה יותר בעתיד.

המלצות לטיפול

ההמלצות המקובלות כיום לטיפול באי סבילות לגלוקוז הן:שינויים בהרגלי חיים, הכוללים שינויים בברות (דיאטה) ובפעילות גופנית, הם טיפול הבחירה במצב זה. השינויים התזונתיים כוללים הפחתת כמות השומן וסוכר לבן והגדלת תצרוכת מאכלים עתירי סיבים, ירקות ופירות, דגנים מלאים וחומצות שומן מסוג אומגה 3. ההמלצה לפעילות גופנית בעלת עצימות בינונית (כמו הליכה נמרצת או רכיבה על אופניים) למשך 150 דקות בשבוע ולירידה במשקל של חמישה עד שבעה אחוזים ממשקל הגוף.שקילת מתן טיפול תרופתי להורדת משקל יחד עם השינויים בהרגלי החיים.ההתערבויות הטיפוליות שהוכחו במחקרים אקראיים כמפחיתות את התקדמות אי הסבילות לגלוקוז לסוכרת גלויה:שינויים בתזונה, פעילות גופנית והפסקת עישון – כאמור, עם הירידה בכמות הפעילות הגופנית ומעבר לאורח חיים יושבני, שכיחות הסוכרת עולה. מחקרים אקראיים הראו כי שמירה על ירידה מתונה במשקל על ידי ברות (דיאטה) מתאימה ופעילות גופנית מקטינות את שכיחות סוכרת מסוג 2 אצל אנשים בעלי סיכון גבוה ב-40 עד 60 אחוז בטווח של שלוש-ארבע שנים4. מחקר עוקבה פרוספקטיבי נוסף התבסס על 15 שנה של מעקב אחרי 7,142 מטופלים אנגלים בגיל הביניים (40-59), ללא עדות למחלת לב וכלי דם, סוכרת או שבץ מוחי5. נמצא כי שינויים בהרגלי חיים, שכללו הפסקת עישון, ירידה במשקל ופעילות גופנית, גרמו לשיעור הנמוך ביותר של הופעת שבץ מוחי, אוטם שריר הלב וסוכרת במטופלים אלה לאורך השנים.מטפורמין (metformin) במינון של שלושה כדורים ליום (בישראל, תרופה זו עדיין אינה מותווית למניעת סוכרת אלא רק לטיפול במחלה) – יעילות התרופה פחותה מהשינויים באורחות החיים. ה-NNT לגבי תרופה זו במניעת סוכרת גלויה הוא 14, לעומת NNT של 7 בשינויים באורחות החיים.אורליסטאט, במינון שלוש פעמים ביום – לתרופה זו NNT של 5.4 שמבוסס על שני מחקרים7A.רוזיגליטזון (אבנדיה), 8 מ”ג פעם ביום – יש לשים לב כי תרופה זו יכולה לגרום לעלייה בתמותה עקב עלייה במחלת לב ובעיקר בשכיחו